Courtier spécialisé profils difficiles — ORIAS 23006649

Modèle de lettre pour demander son relevé d'information

Votre relevé d'information est la pièce que tout nouvel assureur vous demandera. Votre assureur, actuel ou ancien, doit vous le remettre dans les 15 jours de votre demande. Voici une lettre prête à compléter, et la marche à suivre s'il ne répond pas.

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Rédigé par Abdelrazek Zarrouk, Président de 3A ASSU, courtier ORIAS 23006649 · Mis à jour le 28 septembre 2026

En bref : l'assureur délivre le relevé d'information lors de la résiliation du contrat, qu'elle vienne de vous ou de lui, et dans les quinze jours d'une demande expresse du souscripteur (article 12 de l'annexe à l'article A121-1 du Code des assurances). Le relevé mentionne votre coefficient bonus-malus, le nombre d'années passées au coefficient 0,50, les sinistres des cinq dernières périodes annuelles et les conducteurs désignés. C'est à vous de le remettre au nouvel assureur (article 13). Faites la demande par écrit, de préférence en recommandé avec accusé de réception, pour dater le point de départ des quinze jours.

Pas encore de relevé ? Un conseiller vous rappelleNous pouvons étudier votre dossier sans attendre le relevé, puis l'ajuster à réception. Gratuit et sans engagement.

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En envoyant ce formulaire, j'accepte que 3A ASSU utilise ces informations pour me rappeler au sujet de ma demande de devis, conformément à la politique de confidentialité.

La lettre à copier et compléter

Remplacez les passages surlignés, puis envoyez-la en recommandé avec accusé de réception, ou par e-mail en conservant une trace de l'envoi.

[Prénom Nom]
[Adresse]
[Code postal, ville]
[Téléphone] · [Adresse e-mail]

[Nom de l'assureur]
Service clients
[Adresse de l'assureur]

À [ville], le [date]

Objet : demande de relevé d'information — contrat d'assurance automobile n° [numéro de contrat]
Lettre recommandée avec accusé de réception

Madame, Monsieur,

Titulaire du contrat d'assurance automobile n° [numéro de contrat], souscrit le [date de souscription] [et résilié le (date de résiliation)], je vous demande de bien vouloir me délivrer mon relevé d'information, conformément à l'article 12 de l'annexe à l'article A121-1 du Code des assurances.

Ce relevé doit notamment mentionner le coefficient de réduction-majoration appliqué à l'échéance, le nombre d'années pendant lesquelles ce coefficient a été de 0,50, les sinistres survenus au cours des cinq périodes annuelles précédant son établissement, avec leur date, leur nature et la part de responsabilité retenue, ainsi que les conducteurs désignés au contrat.

Je vous rappelle que ce document doit m'être remis dans un délai de quinze jours à compter de la présente demande. Je vous remercie de me l'adresser [par courrier à l'adresse ci-dessus / par e-mail à l'adresse ci-dessus].

Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.

[Signature]

Vous étiez conducteur désigné sur le contrat d'un proche ? Le relevé est délivré au souscripteur : c'est à lui de le demander. Il mentionne les conducteurs désignés, ce qui atteste votre expérience de conduite assurée.

Votre ancien assureur a disparu ou a été absorbé ? Adressez la lettre à la compagnie qui a repris son portefeuille, dont le nom figure en général sur vos derniers avis d'échéance. Sans relevé du tout : les solutions.

Ce que dit le Code des assurances

📅
Quand le relevé est-il délivré ? — Lors de la résiliation du contrat par l'une ou l'autre des parties, et dans les quinze jours d'une demande expresse du souscripteur (article 12 de l'annexe à l'article A121-1).
📋
Que contient-il ? — Le coefficient de réduction-majoration, le nombre d'années au coefficient 0,50, les sinistres des cinq périodes annuelles précédentes (date, nature, part de responsabilité, conducteur) et les conducteurs désignés au contrat. Sa présentation suit le modèle européen du règlement d'exécution (UE) 2024/1855.
🤝
Que devez-vous en faire ? — Le remettre au nouvel assureur lorsque vous souscrivez un nouveau contrat (article 13 de l'annexe à l'article A121-1). C'est ce document qui transfère votre bonus ou votre malus.

Obtenir son relevé en 4 étapes

De la demande à la remise au nouvel assureur.

1️⃣

Complétez la lettre

Numéro de contrat, dates, mode de réponse souhaité : ils figurent sur vos avis d'échéance ou votre attestation.

2️⃣

Envoyez-la en recommandé

L'accusé de réception date votre demande : c'est le point de départ des quinze jours.

3️⃣

Relancez au bout de 15 jours

Sans réponse, envoyez une relance écrite en rappelant la date de votre première demande et l'article 12 de l'annexe à l'article A121-1, puis saisissez le service réclamations de l'assureur.

4️⃣

Transmettez-le au nouvel assureur

Avec votre demande de devis : il permet de reprendre votre coefficient et d'écarter la surprime des conducteurs sans historique.

Si l'assureur ne répond pas

✉️
Relance écrite — Rappelez la date de votre première demande, le délai de quinze jours et l'article 12 de l'annexe à l'article A121-1 du Code des assurances. Gardez une copie de chaque envoi.
🏢
Service réclamations — Adressez ensuite une réclamation écrite au service réclamations de l'assureur, dont les coordonnées figurent dans vos conditions générales.
⚖️
Médiation de l'assurance — Si le litige n'est pas résolu, vous pouvez saisir gratuitement La Médiation de l'Assurance, TSA 50110, 75441 Paris Cedex 09, ou en ligne sur mediation-assurance.org.
⏱️
En attendant — Ne restez pas sans assurance : un courtier peut étudier votre dossier sur la base de vos déclarations et ajuster l'offre à réception du relevé.

Questions fréquentes — Demander son relevé d'information

Dans quel délai l'assureur doit-il remettre le relevé d'information ?
Dans les quinze jours d'une demande expresse du souscripteur. Il le délivre aussi lors de la résiliation du contrat, par l'une ou l'autre des parties (article 12 de l'annexe à l'article A121-1 du Code des assurances).
Mon ancien assureur doit-il encore me le remettre ?
La demande peut viser un contrat résilié : le relevé retrace les cinq périodes annuelles précédant son établissement. Adressez-la à l'assureur qui gérait le contrat, ou à celui qui a repris son portefeuille.
Le relevé d'information et le relevé de situation, est-ce la même chose ?
« Relevé de situation » est une expression courante pour désigner le relevé d'information prévu par le Code des assurances. La même lettre convient.
Qui peut demander le relevé d'information ?
Le souscripteur du contrat. Un conducteur désigné sur le contrat d'un proche doit donc passer par le souscripteur ; le relevé mentionne les conducteurs désignés.
Faut-il envoyer la demande en recommandé ?
Ce n'est pas imposé par le texte, mais c'est la façon la plus sûre de dater la demande et donc le point de départ du délai de quinze jours. Un e-mail dont vous gardez une trace peut suffire avec un assureur réactif.
Que contient le relevé d'information ?
Le coefficient bonus-malus, le nombre d'années au coefficient 0,50, les sinistres des cinq dernières périodes annuelles avec leur date, leur nature, la part de responsabilité et le conducteur, ainsi que les conducteurs désignés au contrat.

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3A ASSU est un courtier en assurance français, immatriculé ORIAS n° 23006649, spécialisé exclusivement dans les profils à risques : malussés, résiliés, retrait de permis, alcool, stupéfiants, permis étranger, taxi et VTC. Ce modèle de lettre est fourni à titre d'aide ; il reprend les termes de l'article 12 de l'annexe à l'article A121-1 du Code des assurances.

Immatriculation vérifiable sur orias.fr · Contrôleur : ACPR · Fiche entreprise : Annuaire des Entreprises · Liens consultés le 28 septembre 2026.

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